KDZ Wiesbaden
Beihilfestelle
Postfach 44 20
65034 Wiesbaden
Eingang Beihilfefestsetzungsstelle
Antrag auf Beihilfe (Hessen)
Angaben zum Beihilfeberechtigten
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit der folgenden Angaben.
Mir ist bekannt, dass alle Angaben Grundlage für die Beihilfegewährung sind und dass ich nachträgliche Leistungen (auch solche nach §§ 61 und 62 SGB V), Beitragsrückzahlungen gesetzlicher Krankenkassen, Verkaufserlöse für Hilfsmittel usw., Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen zu den geltend gemachten Aufwendungen, nachträgliche Änderungen zum Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe.
Ich bin verpflichtet, die Beihilfe für meinen Ehegatten und die auf den erhöhten Bemessungssatz entfallende Beihilfe zurückzuzahlen, soweit die Angabe über die Höhe ihrer Einkünfte unzutreffend sind oder durch nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (z.B. durch Feststellung des Finanzamtes) unzutreffend werden.
Für die nachfolgend geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt.
Die Hinweise und Erläuterungen auf Seite 5 des Antrages habe ich zur Kenntnis genommen.
Unterschrift Antragsteller
Wenn Bevollmächtigter: Vollmacht
Gibt es Änderungen zu den Stammdaten?
(z.B. Adresse, Familienstand, Bankverbindung, Versicherung)
Weitere Angaben
(Bitte zusätzlich Anlage "Pflege" ausfüllen)
(Bitte Hinweis Nr. 6 auf Seite 5 beachten)
(Bitte zusätzlich Anlage "Unfall" ausfüllen)
Belege, die Unfallaufwendungen enthalten, bitte oben rechts mit einem
(Eintrag durch die Dienststelle)
Dem Antragsteller wurde ein Abschlag gewährt
Unterschrift Dienststelle
1. Angaben zu den berücksichtigungsfähigen Angehörigen in den letzten 12 Monaten vor der Antragstellung
Waren ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen (Ehegatte, Kinder) in den letzten zwölf Monaten vor der Antragstellung:
01. nicht erwerbstätig
03. berufstätig
05. in Schulausbildung
07. in Berufsausbildung/dualem Studium mit Ausbildungsvergütung
09. arbeitslos mit Bezug von Arbeitslosengeld
11. Empfänger von Versorgungsbezügen oder Renten
02. geringfügig beschäftigt
04. selbständig
06. in einem Studium
08. im FÖJ/FSJ/Bundesfreiwilligendienst/freiw. Wehrdienst
10. in Elternzeit
12. beschäftigt im öffentlichen Dienst
Bitte die Spalte mit der entsprechenden Ziffer 1-12 ergänzen
1a. Zu berücksichtigende Kinder
2. Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?
3. Bestehen vorrangige Ansprüche auf Leistungen im Krankheitsfall nach anderen Rechtsvorschriften?
Bestehen Ansprüche zu den geltend gemachten Aufwendungen aufgrund von sonstigen Rechtsvorschriften (z.B. gesetzliche Unfallversicherung, Unfallfürsorgebestimmungen, Bundesentschädigungsgesetz, Bundesversorgungsgesetz, Heilfürsorge) oder arbeitsvertragliche Vereinbarungen?
5c. Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag
Erhält eine der auf Seite 3 genannten Personen einen Arbeitgeberanteil zum Krankenversicherungsbeitrag oder einen Rentenanteil zum Krankenversicherungsbeitrag vom Rententräger?
6. Nur auszufüllen für Personen mit Rentenanspruch
Haben Sie oder berücksichtigungsfähige Angehörige eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt?
Ist der Antrag
abgelehnt worden?
7. Werden Aufwendungen aus den nachfolgend genannten Bereichen geltend gemacht?
Die Behandlung erfolgte durch einen nahen Angehörigen (Ehegatte, Kind oder Elternteil der behandelten Person)
Bitte Belege oben rechts mit
Versicherungsleistungen sind ausgeschlossen worden
Bitte Belege oben rechts mit
Es wurden oder werden Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) in Anspruch genommen
Bitte Belege oben rechts mit
8. Werden Aufwendungen zu einem Todesfall geltend gemacht?
In welchem Verwandtschaftsverhältnis standen Sie zu der verstorbenen Person?
Sind Ihnen aus Anlass der Beisetzung Aufwendungen (ohne Überführungskosten) in Höhe von mind. 665 € bzw. 435 € (bei Kinderbestattungen) entstanden?
Wurden anlässlich des Todesfalles Sterbegelder gezahlt?
Hinweise zum Antrag:
1.) Eine Beihilfe kann nur gewährt werden, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Rechnungs- bzw. Kaufdatum beantragt wurde. Bei Sachleistungen ist der in der Bescheinigung aufgeführte Behandlungs- bzw. Kauftag maßgeblich. Der Bemessungssatz richtet sich nach den Verhältnissen im Zeitpunkt der Antragstellung.
2.) Bitte reichen Sie keine Originalbelege ein. Für die Beantragung der Beihilfe reicht die Vorlage von deutlich lesbaren Duplikaten, Kopien oder Zweitschriften aus. Alle eingesandten Belege werden nach der elektronischen Erfassung vernichtet.
3.) Bei Heilbehandlungen und Hilfsmitteln sowie bei Arznei- und Verbandmitteln legen Sie bitte neben der Rechnung die Verordnung eines Arztes bzw. eines Heilpraktikers vor.
4.) Einkünfte nach § 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz (EStG) sind neben dem um die Werbungskosten bzw. den Arbeitnehmer-Pauschbetrag verminderten Arbeitslohn, insbesondere der zu versteuernde Anteil von Renten, Einkünften aus Vermietung und Verpachtung, Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft, Einkünfte aus freiberuflicher und geweblicher Tätigkeit sowie Kapitaleinkünfte (gekürzt um den z.Zt. gültigen Sparerfreibetrag).
5.) Ab dem 01.01.2021 gilt für die Berücksichtigungsfähigkeit von Ehegatten in der Beihilfe:
Aufwendungen der Ehegatten gemäß §§ 6 bis 11a HBeihVO sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrages das Zweifache des Grundfreibetrages nach § 32a Abs. 1 Nr. 1 des Einkommensteuergesetzes nicht übersteigt.
6.) Das Zweifache des Grundfreibetrages:
2019 = 18.336 Euro
2020 = 18.816 Euro
2021 = 19.488 Euro
7.) Sachleistungsbeihilfe: Eine Sachleistungsbeihilfe kann nur gewährt werden, wenn die erforderliche Bescheinigung der Krankenversicherung (ohne Pflegeversicherung) über den monatlichen Krankenversicherungsbeitrag für die dem Antragsmonat vorausgegangenen 12 Kalendermonate vorgelegt wird. Bitte die Bescheinigungen über den Geldwert von Sachleistungen getrennt nach Personen vorlegen.
8.) Als jeweils ein Beleg gelten z.B. mehrseitige Rechnungen, Rechnungen mit zugehöriger Verordnung (s. Anmerkung 3.) oder Rechnungen über das Zahnarzthonorar und Material- und Laborkosten.
Hinweis zum Datenschutz
Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten und ggf. die Ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen zur Berechnung und Auszahlung der von Ihnen beantragten Beihilfen nach der Hessischen Beihilfenverordnung und zur Geltendmachung von Arzneimittelrabatten nach dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz. Nähere Informationen zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie im Internet unter www.kdz-wi.de. Dort sind auch die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten bereitgestellt.
Zur Verständlichkeit und Lesbarkeit wird im Antrag ausschließlich die männliche Anredeform verwendet.
Ein Partner nach § 1 LPartG (eingetragene Lebenspartnerschaft) ist einem Ehegatten gleichgesetzt.