KDZ Wiesbaden
Beihilfestelle
Postfach 44 20
65034  Wiesbaden
logo - Kommunales Dienstleitungszentrum

Grunddatenblatt des Antragstellers (Rheinland-Pfalz)

(bitte nur ausfüllen bei Erstanträgen oder Änderungen)

1. Angaben zum Beihilfeberechtigten - Dienstlich

2. Angaben zum Antragsteller (Beihilfeberechtigter/Bevollmächtigter) - Privat

Bankverbindung

1

3. Angaben zur Antragsberechtigung

a)
TT.MM.JJJJ
TT.MM.JJJJ
b)
Ruhegehaltssatz in %

4. Angaben zum Familienstand und zu berücksichtigungsfähigen Angehörigen

a) Familienstand:
b) Ehegatte
c) Kinder
Bitte alle berücksichtigungsfähigen Kinder angeben, auch wenn für diese keine Aufwendungen geltend gemacht werden.
2

5. Beurlaubung

6. Unterschrift Antragsteller (Beihilfeberechtigter/Bevollmächtigter)

Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit der obigen Angaben. Mir ist bekannt, dass alle Angaben Grundlage für die Beihilfegewährung sind.
Unterschrift

7. Bescheinigung der Dienststelle

Nur auszufüllen bei erstmaliger Antragstellung oder Dienstherren/Arbeitgeberwechsel.
Die Richtigkeit der obigen Angaben und des beiliegenden, vollständig ausgefüllten Beihilfeantrags wird bestätigt.
Unterschrift
3