Zusatzversorgungskasse
für die Gemeinden und Gemeindeverbände
in Wiesbaden
Welfenstr. 2
65189 Wiesbaden
Antrag auf Betriebsrente für Witwen/Witwer
Teil A: Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers
1. Angaben zur Person des/der Verstorbenen
2. Angaben zur Person des/der Witwe/Witwers
2. Antragstellung durch andere Person
Der Antrag wird in Vertretung der/des Versicherten gestellt vom
4. Angaben zur Bankverbindung
5. Angaben zur gesetzlichen Rentenversicherung
Beziehen Sie eine Hinterbliebenenrente von der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie eine solche beantragt?
Bitte fügen Sie eine Kopie des Rentenbescheides mit allen Anlagen bei.
Ohne den vollständigen Rentenbescheid kann der Antrag nicht bearbeitet werden.
Bitte fügen Sie einen Nachweis der gesetzlichen Rentenversicherung bei, dass dort kein Anspruch auf Witwen-/Witwerrente besteht (z.B. Kopie des Befreiungsbescheides zugunsten einer berufsständischen Versorgung).
6. Sonstige Angaben
War der/die Verstorbene einer anderen Zusatzversorgungseinrichtung ( z. B. Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder, kommunale oder kirchliche Zusatzversorgungskasse) versichert?
Wurden die Beiträge von dieser Zusatzversorgungseinrichtung erstattet?
Hat der/die Verstorbene bei uns bereits einen Antrag auf Überleitung bzw. auf gegenseitige Anerkennung von Versicherungszeiten in der Pflichtversicherung gestellt?
Beziehen Sie von unserer oder einer anderen Kasse bereits eine Zusatzrente?
Ist die Rente auf einen fremdverschuldeten Unfall zurückzuführen?
Wenn ja, geben Sie bitte den Namen und die Adresse des Schädigers an:
Falls der Verstorbene geschieden war: Wurde ein Versorgungsausgleich durchgeführt?
7. Hinweis zur Beantragung von Waisenrenten
Hinterlässt der/die Verstorbene rentenberechtigte Waisen?
Für jede Waise ist ein gesonderter Rentenantrag bei unserer Kasse zu stellen.
Wir senden Ihnen diese umgehend zu.
8. Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung
Nach den Vorschriften zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind von den Rentenleistungen Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung zu entrichten.Desweiteren muss die Krankenkasse ein evt. gezahltes Krankengeld bescheinigen.
Wir bitten Sie, die Anlage zum Rentenantrag (Vorder- und Rückseite) von Ihrer Krankenkasse ausfüllen und bescheinigen zu lassen und diese dann an uns zurückzusenden.
9. Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers
Mir ist bekannt, dass überzahlte Rentenbeträge an die Zusatzversorgungskasse zurückzuzahlen sind.
Ich beauftrage das jeweils kontoführende Institut, mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, Beträge, die von der Zusatzversorgungskasse überwiesen werden, mir aber infolge meines Ablebens nicht mehr zustehen, an die Kasse zurück zu überweisen, soweit ein Guthaben auf meinem Konto vorhanden ist. Bei Rentenzahlungen entbinde ich mein kontoführendes Geldinstitut - auch mit Wirkung für meine Erben - gegenüber der o. g. Zusatzversorgungskasse insoweit vom Bankgeheimnis, als dies für die Korrespondenz dieses Geldinstituts zur Klärung und Realisierung des Rückzahlungsanspruchs erforderlich ist.
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, die nachfolgend aufgeführten Anzeigepflichten nach der Satzung ab dem Zeitpunkt der Antragstellung zu beachten.
Anzeigepflichten:
Betriebsrentenberechtigte sind verpflichtet, der Kasse eine Verlegung ihres Wohnsitzes oder dauernden Aufenthalts sowie jede Änderung von Verhältnissen, die ihren Anspruch dem Grunde oder der Höhe nach berühren können, unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Insbesondere sind mitzuteilen:
- die Versagung der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
- die Beendigung der Rentenzahlung aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
- der Bezug von Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, Mutterschaftsgeld, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangskrankengeld, Unterhaltsgeld und Verletztengeld,
- die Änderung der Rentenart in der gesetzlichen Rentenversicherung,
- die Änderung der Höhe der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung wegen Einkommensanrechnung,
- bei Leistungen aus der Freiwilligen Versicherung unter Inanspruchnahme der staatlichen Förderung nach §§ 10a, 79 ff. EStG (Riester-Rente) der Wegfall der unbeschränkten Steuerpflicht.
- eine erneute Eheschließung.
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
Bescheid der Deutschen Rentenversicherung mit sämtlichen Anlagen
Anlage zum Rentenantrag Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung
Allgemeine Erläuterungen
Bitte achten Sie darauf, dass alle Fragen vollständig beantwortet sind und der Antrag von Ihnen unterschrieben ist. Dem Rentenantrag sind folgende Unterlagen beizufügen:
·
eine Kopie des Rentenbescheides der gesetzl. Rentenversicherung mit sämtlichen Anlagen;
·
die Anlage zum Rentenantrag
Ohne diese Unterlagen und einer evt. erforderlichen Abmeldung des Arbeitgebers (siehe Hinweise unter Nr. 2) kann die Rente nicht berechnet werden
2. Für die Arbeitgeber - Meldeverfahren bei Abmeldungen wegen Rentenbezugs
Um eine Betriebsrente festsetzen zu können, benötigen wir bei Beschäftigten, die bei Eintritt des Todesfalles noch pflichtversichert waren, stets eine Abmeldung durch den Arbeitgeber. Soweit die Abmeldungen durch Sie im Wege des
Datenträgeraustauschs
erstellt werden, kann es zu technisch bedingten zeitlichen Verzögerungen kommen. Wir empfehlen daher, uns in diesen Fällen eine
Kopie des Ausdrucks
, den das Rechenzentrum für den Arbeitgeber erstellt (Datenblatt), dem Rentenantrag beizulegen oder uns so bald wie möglich zuzusenden. Auf diese Weise können wir die Rente schneller berechnen. Die Betriebsrente beginnt generell mit dem Beginn der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Aus diesem Grund benötigen wir eine Meldung mit dem bis zum Rentenbeginn erzielten zusatzversorgungspflichtigen Entgelt.
3. Hinweis zum Datenschutz
Die Angaben in diesem Antrag und die angeforderten Nachweise werden zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen, zur Berechnung und Auszahlung der Betriebsrente benötigt. Sie werden von der Zusatzversorgungskasse für die Gemeinden und Gemeindeverbände in Wiesbaden (ZVK Wiesbaden) ausschließlich für diesen Zweck unter Berücksichtigung der Bestimmungen der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Hessischen Datenschutz- und Informationsfreiheitsgesetzes (HDSIG) solange verarbeitet, wie dies für die ZVK Wiesbaden zur Erfüllung ihrer satzungsmäßigen Aufgaben, ihrer vertraglichen Verpflichtungen und gesetzlicher Vorgaben erforderlich ist.
Weitergehende Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten und zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der DS-GVO erhalten Sie auf unserer Internetseite unter http://kdz-wi.de/systemnavigation/datenschutz.
Bitte beachten Sie:
Sollte die/der Verstorbene bis zum Todestag in einem zusatzversorgungspflichtigen Arbeitsverhältnis gestanden haben, sind vom letzten Arbeitgeber die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Des weiteren muss vom Arbeitgeber eine Abmeldung von der Pflichtversicherung vorgenommen werden. Ohne die abschließende Bearbeitung durch den Arbeitgeber kann die Rente nicht berechnet werden.
Teil B: Angaben des Arbeitgebers
Angaben zur Person des/der Versicherten
1. Erstattungsanspruch:
Der/Die ausgeschiedene Arbeitnehmer/in hat über den Rentenbeginn hinaus Bezüge erhalten, die tarifrechtlich als Rentenvorschüsse gelten (z.B. § 22 Absatz 4 Satz 3 TVöD).
Der/Die Arbeitnehmer/in wurde über den Erstattungsanspruch informiert.
Es wird daher gebeten, den für die Zeit vom
Betrag in Höhe von insgesamt
Euro auf folgendes Konto zu überweisen:
2. Die Abmeldung ist:
Sollten Sie die Abmeldung per DATÜV erstellen, bitten wir Sie, eine Kopie des Ausdrucks, den das Rechenzentrum für den Arbeitgeber erstellt (Datenblatt), dem Rentenantrag beizulegen. Bitte beachten Sie hierzu die Hinweise unter Nr. 3 auf der Rückseite dieses Antrags. Ohne die Abmeldung kann die Rente nicht berechnet werden.
3. Liegt eine Entgeltumwandlung des Beschäftigten vor?
Dienstsiegel/Stempel des Arbeitgebers
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die Daten werden auf Grund der Satzung der Zusatzversorgungskasse der Gemeinden und Gemeindeverbände in Wiesbaden erhoben und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet.